Colitis ulcerosa – Morbus Crohn

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen, die vorwiegend in der zweiten und dritten Lebensdekade auftreten. Obwohl beide Erkrankungen nicht selten sind, betreuen die meisten Ärzte nur wenige Patienten mit dieser Diagnose. Daraus resultiert eine relativ begrenzte Erfahrung in der Führung dieser Patienten. Dies erklärt vielleicht auch, warum sich die Diagnosestellung nicht selten verzögert und Unsicherheiten bezüglich der Therapie bestehen.

Auch die 7. Auflage dieses Kompendiums ist eine kompakte Informationsbasis für alle relevanten Fragen, die sich bei der Behandlung betroffener Patienten stellen. Es berücksichtigt alle aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Pathophysiologie, der Diagnostik und der internistischen und chirurgischen Therapie und berücksichtigt dabei die neuen, inzwischen aber gut etablierten Therapien mit Antikörpern und Januskinaseinhibitoren.



1. Epidemiologie, Ätiologie und Pathophysiologie 14

1.1. Epidemiologie 14

1.2. Umwelteinflüsse und Risikofaktoren 15

1.2.1. Rauchen 15

1.2.2. Infektionen 16

1.2.3. Urbanisation, Hygiene und Antibiotika 16

1.2.4. Kontrazeptiva 17

1.2.5. Appendektomie und Tonsillektomie 17

1.2.6. Stillen, Diät und weitere Faktoren 17

1.3. Genetik 17

1.4. Mikrobielle Flora des Darmes 19

1.5. Schleimhautbarriere: Mukus, Epithel und angeborene Immunität 21

1.5.1. Mukus und Epithel 21

1.5.2. Angeborene Immunität und antibakterielle Peptide 23

1.5.3. Schleimhautbarriere bei M. Crohn des Ileum 24

1.5.4. Schleimhautbarriere bei M. Crohn des Colon 26

1.5.5. Schleimhautbarriere bei C. ulcerosa 26

1.6. Adaptive Immunität 27

1.6.1. Das intestinale adaptive Immunsystem 28

1.6.2. Die adaptive Immunität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 30

1.6.3. Therapeutische Beeinflussung der angeborenen und adaptiven Immunität 33

1.7. Fazit 34

1.8. Literatur 35

2. Krankheitsbild 40

2.1. C. ulcerosa 40

2.1.1. Krankheitsbild 40

2.1.1.1. Symptome und Befunde bei Proktitis oder Proktosigmoiditis 41

2.1.1.2. Symptome und Befunde bei ausgedehnter C. ulcerosa 41

2.1.2. Komplikationen der C. ulcerosa 42

2.1.2.1. Massive Blutung 42

2.1.2.2. Toxisches Megacolon (akute Dilatation) 42

2.1.2.3. Colonperforation 42

2.1.2.4. Colonstrikturen 42

2.1.2.5. Colorektales Karzinom 42

2.1.2.6. Andere Neoplasien 43

2.1.3. Aktivitätsindizes 45

2.1.4. Verlauf und Prognose 45

2.1.4.1. Verlaufsformen 45

2.1.4.2. Prognose 46

2.1.4.3. Mortalität 46

2.1.5. Besonderheiten der C. ulcerosa in verschiedenen Lebensphasen 46

2.1.5.1. Kindheit 46

2.1.5.2. Schwangerschaft 47

2.2. M. Crohn 47

2.2.1. Krankheitsbild: Symptome und Befunde 47

2.2.1.1. Diarrhoe 49

2.2.1.2. Schmerz 49

2.2.1.3. Fieber 49

2.2.1.4. Gewichtsverlust 50

2.2.2. Komplikationen des M. Crohn 50

2.2.2.1. Blutung 50

2.2.2.2. Fissuren, Fisteln und Abszesse 50

2.2.2.3. Stenosen, Strikturen und Obstruktion 51

2.2.2.4. Toxisches Megacolon 51

2.2.2.5. Perforation 51

2.2.2.6. Neoplasien 51

2.2.3. Aktivitätsindizes 51

2.2.4. Verlauf und Prognose 52

2.2.4.1. Verlaufsformen 52

2.2.4.2. Prognose 54

2.2.4.3. Mortalität 54

2.2.5. Besonderheiten des Morbus Crohn in verschiedenen Lebensphasen 54

2.2.5.1. Kinder und Jugendliche 54

2.2.5.2. Fertilität und Schwangerschaft 54

2.2.5.3. Ältere Patienten 55

2.3. Fatigue-Syndrom bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 55

2.4. Psychosoziale Faktoren bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 55

2.5. Literatur 56

3. Diagnostik 60

3.1. Labordiagnostik 62

3.1.1. Entzündungsdiagnostik 62

3.1.2. Differenzialdiagnose MC – CU mit Autoantikörpern 63

3.1.3. Mikrobiologische Untersuchungen 63

3.1.4. Labor- und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis von Komplikationen 63

3.1.5. “Therapeutic Drug Monitoring“ (TDM) 64

3.2. Endoskopie und Histologie 65

3.2.1. Allgemeines 65

3.2.2. Endoskopiebefunde bei CED 66

3.2.2.1. Endoskopiebefunde bei C. ulcerosa 66

3.2.2.2. Endoskopiebefunde bei M. Crohn 66

3.2.2.3. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 69

3.2.3. Indikationen zur Endoskopie und Konsequenzen des Endoskopiebefundes 71

3.2.3.1. Diagnose 71

3.2.3.2. Beurteilung des Behandlungserfolges und des Krankheitsverlaufes 72

3.2.3.3. Karzinomprophylaxe 73

3.2.3.4. Additive endoskopische Techniken 74

3.3. Histologie 75

3.4. Bildgebung bei CED 76

3.4.1. Allgemeines 76

3.4.2. Transabdomineller Ultraschall 77

3.4.3. Rektale Sonografie 79

3.4.4. Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) 79

3.5. Zusammenfassung: Rationeller Einsatz der diagnostischen Verfahren in verschiedenen

klinischen Situationen 80

3.6. Literatur 81

4. Extraintestinale Symptome und deren Therapie 84

4.1. Extraintestinale Manifestationen 84

4.1.1. Häufigkeit und klinische Bedeutung 85

4.1.2. Pathogenese 86

4.1.3. Einzelne Organmanifestationen 87

4.1.3.1. Muskuloskelettale Manifestationen 87

4.1.3.2. Mukokutane Manifestationen 89

4.1.3.3. Augenmanifestationen 91

4.1.3.4. Hepatobiliäre Manifestationen 92

4.1.3.5. Thrombembolische Ereignisse 95

4.1.3.6. Pulmonale Manifestationen 95

4.1.3.7. Renale Manifestationen 98

4.1.3.8. Neurologische Manifestationen 99

4.1.3.9. Pankreasmanifestationen 100

4.1.3.10. Kardiale Manifestationen 100

4.1.3.11. Andere seltene Manifestationen 101

4.2. Extraintestinale Komplikationen und Mangelzustände 101

4.2.1. Häufigkeit, klinische Relevanz und Erfassung 101

4.2.2. Pathogenese 104

4.2.3. Einzelne extraintestinale Komplikationen 107

4.2.3.1. Vitaminmangelzustände 107

4.2.3.2. Mineral- und Spurenelementmangelzustände 109

4.2.3.3. Anämie 110

4.2.3.4. Praktische Regeln zur Diagnostik und Behandlung von Mangelzuständen 111

4.2.3.5. Gallensteine 112

4.2.3.6. Nierensteine und andere Komplikationen am Urogenitaltrakt 112

4.2.3.7. Fertilität 113

4.2.3.8. Katarakt 114

4.3. Osteoporose und Osteopenie 114

4.3.1. Häufigkeit und klinische Bedeutung 114

4.3.2. Pathogenese 114

4.3.3. Diagnostik 115

4.3.4. Prophylaxe und Therapie 115

4.4. Fatigue 116

4.4.1. Therapeutische Ansätze 116

4.5. Literatur 117

5. Konservative Therapie 124

5.1. Allgemeines 124

5.1.1. Evidenzbasierte Therapie und Leitlinien 124

5.1.2. Grundlagen der Therapie 124

5.1.2.1. Kortikosteroide 125

5.1.2.2. Aminosalizylate, E. coli Nissle 125

5.1.2.3. Thiopurine, Methotrexat, CaIcineurin-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren 127

5.1.2.4. Antikörper (Biologika) 127

5.1.2.5. Ausblick auf neue Therapieoptionen 128

5.2. Therapie der C. ulcerosa 129

5.2.1. Remissionsinduktion bei intermittierendem Krankheitsverlauf 129

5.2.1.1. Akuter Schub der distalen C. ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität 129

5.2.1.2. Akuter Schub der ausgedehnten C. ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität 129

5.2.1.3. Akuter Schub der schweren und fulminanten C. ulcerosa 130

5.2.2. Remissionsinduktion bei Steroidresistenz 130

5.2.3. Remissionserhaltung 134

5.2.3.1. Remissionserhaltung nach unkompliziertem Schub 134

5.2.3.2. Remissionserhaltung nach steroidrefraktärem Schub 134

5.2.3.3. Steroidabhängigkeit 134

5.3. Therapie des M. Crohn 135

5.3.1. Remissionsinduktion bei remittierendem Verlauf 135

5.3.1.1. Akuter Schub mit milder bis mäßiggradiger entzündlicher Aktivität 135

5.3.1.2. Akuter Schub mit schwerer entzündlicher Aktivität 135

5.3.2. Remissionsinduktion bei Steroidresistenz 135

5.3.3. “Step Up” oder “Top Down” und “Treat to Target” 138

5.3.4. Remissionserhaltung 139

5.3.4.1. Remissionserhaltung nach medikamentös induzierter Remission 139

5.3.4.2. Remissionserhaltung nach operativ induzierter Remission 141

5.3.4.3. Steroidabhängigkeit 141

5.3.4.4. Exit-Strategien 142

5.4. Therapie des perianalen Fistelleidens 143

5.5. Literatur 144

6. Chirurgische Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen 148

6.1. Präoperative Vorbereitung 148

6.2. Verbesserung der Ausgangssituation (Prähabilitation) 148

6.3. Immunsuppressive Therapie 148

6.4. Chirurgische Therapie des M. Crohn 149

6.4.1. Allgemeine Aspekte 149

6.4.2. Prognostische Faktoren in der chirurgischen Therapie des M. Crohn 149

6.4.3. Operationsindikation bei M. Crohn 150

6.4.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen 151

6.4.5. Allgemeine operative Strategie bei M. Crohn 152

6.4.5.1. Bypass-Operationen 152

6.4.5.2. Strikturoplastik 153

6.4.6. Spezielle operative Strategie bei M. Crohn 153

6.4.6.1. Operative Strategie bei der Colitis Crohn 153

6.4.6.2. Operative Prinzipien der Fisteltherapie 154

6.4.6.3. Operative Strategie bei Stenosen 157

6.4.6.4. Operative Strategie beim anorektalen Befall des M. Crohn 158

6.4.7. Spezielle postoperative Komplikationen bei M. Crohn 159

6.4.8. Möglichkeiten der laparoskopischen Chirurgie bei M. Crohn 159

6.5. Chirurgische Therapie der C. ulcerosa 161

6.5.1. Allgemeine Aspekte 161

6.5.2. Prognostische Faktoren 161

6.5.3. Operationsindikation bei der C. ulcerosa 161

6.5.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen 162

6.5.5. Allgemeine operative Strategie bei der C. ulcerosa 162

6.5.6. Spezielle operative Strategie bei der C. ulcerosa 163

6.5.6.1. Subtotale Colektomie bei schwerer akuter Colitis 163

6.5.6.2. Proktocolektomie und endständiges Ileostoma 163

6.5.6.3. Kock-Pouch (kontinentes Ileostoma) 163

6.5.6.4. Anlage eines ileoanalen Pouches nach Proktocolektomie 164

6.5.6.5. Kontinenzleistung nach ileo-analem Pouch 166

6.5.7. Spezielle postoperative Komplikationen des ileoanalen Pouches 166

6.5.8. Neue Techniken der laparoskopisch assistierten Chirurgie bei C. ulcerosa 167

6.6. Literatur 168

Index 172